100% Santé – Optique

par 19 Mar 2019

La rédaction de cet article provient de la présentation de SPAC Actuaires du Cercle des Pyramides du 04 Décembre 2018.

 

100% Santé en bref

Cette réforme est née suite à l’observation d’un renoncement aux soins concernant les prothèses dentaires, les lunettes et les prothèses auditives, notamment dû à une faible prise en charge de la Sécurité sociale. Le 100% santé est basé sur des principes communs aux 3 secteurs :

  • Des offres de qualité sans reste à charge, « 100% santé », permettant de répondre aux besoins essentiels
  • Obligation faite aux professionnels de santé de proposer un devis avec une offre 100% santé
  • Développement des actions de prévention
  • Obligation de rembourser intégralement les offres 100% santé par le contrat responsable

L’impact est prévu principalement pour 2020.

Nous avons rédigé trois articles pour traiter de ce sujet :

 

Optique

2 classes de verres et de montures sont définies

  • Classe A : « 100% santé » : avec prix limite de vente et remboursement intégral
  • Classe B : prix libres
  • Possibilité d’associer des verres « 100% santé » à une monture à prix libre ou inversement

Création de nouvelles consultations, incluant un bilan visuel, destinées aux jeunes de 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans

 

Évolution de la Sécurité sociale

Une nouvelle nomenclature

  • Avant la mise en place du 100% santé, le remboursement dépend de l’âge (+ ou – de 18 ans)
  • Demain, le remboursement dépendra du panier (meilleur remboursement du « 100% santé »)
    • Base de remboursement de 30% du prix pour le 100% santé
    • Base de remboursement de 0,05 € par verre et par monture sinon
  • Une nouvelle grille de remboursement (100% santé)
    • Distinction des verres multifocaux
    • Addition de la sphère et du cylindre pour les hypermétropes
  • Pas de remboursement à ce stade pour les verres teintés (sauf photophobie)
    • Prise en charge au final des verres photochromiques et des verres type polycarbonate quel que soit l’âge

 

Création de 2 nouveaux actes

  • Adaptation de la prescription médicale de verre correcteur, après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l’opticien d’une ordonnance, lorsque la correction délivrée est différente de celle indiquée sur l’ordonnance
    • Prix limite de vente de 10 € remboursé sur une base de :
      • 10 € si verres 100% santé
      • 0,05 € sinon
    • Prestation d’appairage pour des verres du 100% santé d’indice de réfraction différents :
      • Prix limite de vente de 5 € à 15 € avec une base de remboursement de 30% de ces montants

 

De nouvelles conditions de renouvellement

Conditions actuelles de renouvellement
du contrat responsable
Futures conditions de renouvellement
de la Sécurité sociale
18 ans et +
Tous les 2 ans
Tous les ans si variation de correction
(quelle qu’elle soit)
Pour les 16 ans et +

Tous les 2 ans

Tous les ans si variation de correction de + de 0,5 dioptrie d’un verre ou de + de 0,25 dioptrie de chaque verre (1)

Aucun délai pour les verres si évolution liée à une liste de maladies particulières fixée par les textes (Glaucome, DMLA…)

Pour les – de 18 ans
Tous les ans
Pour les – de 16 ans

Tous les ans

Aucun délai pour les verres si variation de correction objectivée par un ophtalmo

Aucun délai pour les verres si évolution liée à une liste de maladies particulières fixée par les textes (Glaucome, DMLA…)

Délai ramené à 6 mois pour les enfants de – de 6 ans si mauvaise adaptation à la morphologie du visage

(1) Ou autres conditions minimales portant sur le cylindre ou l’addition

 

Caractéristiques du « 100% santé » pour les verres

  • Conformes aux différentes normes
  • Traitement anti-rayures
  • Traitement anti-UV
  • Garantie adaptation de 3 mois par l’opticien pour les verres progressifs
  • Traitement anti-reflets sur les 2 faces
  • Indice minimal de réfraction défini en fonction du niveau de correction
    • Plus l’indice de réfraction est élevé, plus le verre est aminci
  • Publication des verres référencés sur le site internet du Ministère
  • Pour chaque correction de la vue, un fabricant ne pourra pas commercialiser de verre de classe B sans référencer un verre « 100% santé » pour une correction identique

Caractéristiques du « 100% santé » pour les montures

  • Conformes aux différentes normes
  • Chaque distributeur d’optique médicale doit présenter dans son point de vente, un minimum de 35 montures (17 modèles) pour adultes et de 20 montures (10 modèles) pour enfants
  • L’ensemble de ces montures doit être exposé au sein du point de vente, qu’il soit physique ou non, et accessible au patient

 

Evolution du contrat responsable

  • Prise en charge intégrale du « 100% santé » et planchers actuels du contrat responsable (mais y compris Sécurité sociale) pour la classe B
  • Concernant le plafond de remboursement des contrats responsables
    • Remboursement maximal de 100 € y compris Sécurité sociale pour la monture au lieu de 150 € en complément de la Sécurité sociale
    • Les plafonds de remboursement du contrat responsable seront réduits de 50 €
      • Et définition différente des verres simples, complexes et hyper-complexes du fait de l’évolution de la nomenclature
    • Conditions de renouvellement identique à celle de la Sécurité sociale
      • Quid de la transition ?

Prix limite de vente du « 100% santé »

  • De 32,50 € à 117,50 € par verre uni-focal
  • De 75 € à 170 € par verre progressif
  • 30 € pour la monture

Le devis présenté au patient, avant toute délivrance, doit contenir au moins une offre composée d’un équipement « 100% santé ».

Calendrier

  • Prix limite de vente et remboursement intégral du « 100% santé » en 2020
  • Limitation du remboursement de la monture à 100 € à la même date

 

Impact

  • Gain pour les régimes remboursant la monture 150 € actuellement
  • Charge additionnelle pour les régimes aux minima des contrats responsables ou du panier de soins