Convention médicale 2016 : conséquences sur la complémentaire santé

2 Sep 2016

Convention médicale 2016
Conséquences sur la complémentaire Santé

Signée le 25 août 2016 par 3 syndicats de médecins, la nouvelle convention médicale, organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, a été approuvée par décret du 20 octobre publié au JO du 23 octobre. Elle entrera en vigueur au 1er janvier 2017. Elle remplace le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) et apporte des modifications au Forfait Médecin Traitant ainsi qu’aux tarifs des consultations dont les effets s’étaleront jusqu’au 1er juin 2018.

Le CAS est mort, vive l’OPTAM

La nouvelle convention prévoit la fin du Contrat d’Accès aux Soins, créé par l’avenant n° 8 à la convention médicale du 25 octobre 2012 et mis en application au 1er avril 2015. Désormais le CAS est remplacé par l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) et par l’OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Les médecins s’organisent désormais ainsi :

  • Les médecins conventionnés (qui relèvent de la convention médicale)
    • Secteur 1 n’ayant pas souscrit à l’OPTAM : Honoraires sans dépassement
    • Secteur 1 ou 2 souscrivant à l’OPTAM : Honoraires avec dépassements maîtrisés
    • Secteur 2 n’ayant pas souscrit à l’OPTAM : Honoraires libres Les médecins non conventionnés
  • Les médecins non conventionnés
Il est demandé que les garanties des contrats faisant référence au CAS visent désormais l’OPTAM et l’OPTAM-CO Les garanties des contrats responsables devaient mieux rembourser les honoraires des médecins ayant adhéré au CAS que les autres et limiter le remboursement hors CAS.

Ces dispositions seront sans doute adaptées à l’OPTAM

 

Le forfait médecin traitant

La Réforme du parcours de soins, initiée en 2004, a introduit le médecin traitant dont le rôle est de favoriser la coordination des soins autour du patient et de mettre en place le dossier médical personnel créé par cette même loi.

En l’absence de choix de médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin(1)sans la prescription du médecin traitant :

  • Un spécialiste peut majorer le prix de la consultation : Jusqu’à 8 € maximum dans le cas général (puis 11 € mi-2017)
  • Le Ticket Modérateur est porté à 70 % au lieu de 30 % : Majoration du TM de 9,20 € dans le cas général
Majoration non remboursables par une complémentaire santé responsable 

Un nouveau forfait, Forfait patientèle médecin traitant – uniquement versé aux médecins traitants du secteur 1 ou souscrivant à l’OPTAM lors de la 1ère consultation de l’année- est créé pour 2018 et se substitue aux différents forfaits existants, notamment au forfait médecin traitant hors affection longue durée (ALD) de 5 € pris en charge par les Organismes Complémentaires jusqu’en 2017.

Le forfait patientèle médecin traitant serait par an :

  • Pour le suivi d’un enfant de 0 à 6 ans : 6 €
  • Pour le suivi d’un patient de plus de 80 ans : 40 €
  • Pour le suivi d’un patient de moins de 80 ans atteint d’une ALD : 42 €
  • Pour le suivi d’un patient de plus de 80 ans atteint d’une ALD : 70 €
  • Pour le suivi de tout autre patient : 5 €
La part prise en charge par les organismes complémentaires devrait doubler d’ici 2019

Les modalités du cofinancement de ce forfait entre la Sécurité Sociale et les Organismes Complémentaires ne sont pas encore arrêtées. Au global, le montant devrait atteindre 0,50% des prestations.

(1) à l’exception dy gynécologue, ophtalmologue, stomatologue et psychiatre pour les partients de moins de 26 ans

Augmentation du tarif de la consultation du généraliste

La nouvelle convention prévoit l’augmentation du tarif de la consultation du médecin généraliste via :

  • La création d’une majoration de 2 € pour la consultation des généralistes secteur 1 ou souscrivant à l’OPTAM : le tarif passerait de 23 € à 25 € au 1er mai 2017
  • Une hausse et refonte de la majoration pour enfant de moins de 6 ans pour les généralistes (tout secteur) : la consultation passerait à 30 € au 1er mai 2017 contre 26 € ou 28 € pour le secteur 1
  • Une hausse de 2€ de la majoration de coordination pour les généralistes secteur 1 ou souscrivant à l’OPTAM : le tarif passerait de 26 € à 30 € au 1er juillet 2017  

Augmentation du tarif de la consultation du spécialiste

La nouvelle convention prévoit l’augmentation du tarif de la consultation du médecin spécialiste via :

  • La hausse de 2 € de la majoration de coordination pour les spécialistes de secteur 1 ou souscrivant à l’OPTAM : le tarif passerait de 28 € à 30 € au 1er juillet 2017
  • Une hausse de 2 € de la base de remboursement du psychiatre (et de 1 € de leur majoration de coordination): la BR de la consultation passerait de 37 € à 39 € au 1er juillet 2017
  • Une hausse de 2 € de la base de remboursement du cardiologue : la BR de la consultation passerait de 45,73 € à 47,73 € au 1er novembre 2017
  • Une hausse de 1 € de la majoration pour enfant de 2 à 6 ans pour les pédiatres secteur 1 et OPTAM : la consultation passerait de 31 € à 32 € au 1er mai 2017

Par ailleurs, certaines consultations à fort enjeu de santé publique ou complexes sont majorées si le médecin est secteur 1 ou CAS (OPTAM), les bases de remboursement de ces consultations seront de 46 € ou 60 € au 1er novembre 2017.

Lexique d’un tarif de médecin

La Sécurité sociale définit pour chaque acte une base de remboursement (BR) – un tarif de convention ou un tarif d’autorité selon le médecin. Il existe une multitude de BR différentes selon la catégorie du médecin, sa spécialité, l’assuré social, … Le prix de la consultation d’un médecin peut se décomposer en plusieurs éléments (hormis la participation forfaitaire de 1€) :

Lexique Tarif Medecin À noter que :

  • la base de remboursement (BR) est différente selon la catégorie du médecin et des majorations peuvent s’appliquer en sus (dont notamment la nouvelle majoration créée pour augmenter le tarif de la consultation du généraliste ou la majoration de coordination) ;
  • le taux de prise en charge par la Sécurité sociale diffère selon la situation des assurés (régime général, régime local d’Alsace-Moselle, personne en ALD,…)

 

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